脳・血管内科

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脳・血管内科|脳梗塞

脳梗塞とは

脳梗塞は脳につながる血管がつまり、脳細胞が死んでしまう病気です。突然起こるもの、前触れがあり段階的に悪化するもの等があります。

原因による分類



脳梗塞は原因によって血栓性、血行力学性、塞栓性に分類されます。

血栓性  血管が動脈硬化によってつまるもの。
血行力学性 

頚動脈が動脈硬化で細くなり脳に流れる血液の量が少なくなってしまうもの。

塞栓性

血の塊が心臓等から流れて脳血管につまるもの。



臨床型分類

原因による分類の他にも、臨床型分類といわれる脳梗塞の臨床像を元にした分類の仕方があります。原因、臨床病型に合わせた治療を行います。




ラクナ梗塞 血管が動脈硬化によってつまるもの。脳卒中としては軽症ですが、多発すると血管性認知症、脳血管性パーキンソン症候群等を起こすことがあります。

アテローム血栓性脳梗塞

頭頸部主幹動脈(大きな血管)が動脈硬化によってつまります。脳梗塞の前触れがあったり、入院後にも段階的に悪化することがあります。場合によっては緊急カテーテル治療によってつまっている太い血管を開通させることもありますが、病状がおちついてから、脳外科手術や脳血管内治療(カテーテル治療)を行います。心臓や手足の動脈も細くなっていることがあり、合わせて検査、治療します。

心原性脳塞栓

心臓でできた血の塊が頭頸部血管へ流れていってつまります。心房細動という不整脈が原因になることが多いです。太い血管(頚動脈等)がつまると、重症です。t-PAや緊急カテーテル治療によって症状が劇的によくなる可能性があります。

 

脳梗塞の治療方針

1│症状を悪化させないこと

一刻も早く、病院を受診してください。救急車が望ましいです。

受診直後、可能であれば緊急治療を行います。緊急治療を行っても行わなくても、「脳保護療法」「抗血栓療法」「抗浮腫療法」の治療を続け、症状が悪化しないように努めます。しかし、病状によっては治療を開始しても悪化することもあります。

緊急治療 必ず行う(行うことができる)わけではありません

t-PA静注療法

受診直後、可能ならt-PAという薬を点滴し、閉塞した血管を再開通させる事を目指します。

緊急再開通治療

カテーテルという細い管を大腿や肘から動脈に挿入し、血管の閉塞している部位まですすめ直接血栓を取り除いたり、

閉塞している血管をバルーン(風船)で開通します。

脳保護療法

発症24時間以内に脳保護薬(エダラボン)を点滴開始し、脳に悪影響及ぼすフリーラジカルを除去する等して、症状の

進展を防ぎます。

抗血栓療法

脳梗塞の病型にあわせて、血液をさらさらにする薬を点滴、または内服していただきます。

抗浮腫療法

脳梗塞の範囲が広いと、脳浮腫(脳の腫れ)が強く起こり、症状悪化する事があります。これを防ぐため抗浮腫薬

(脳の腫れをとる薬)を点滴します。使用しない事もあります。

2症状を良くすること

残念ながら、死んでしまった脳細胞は生き返りません。ただし生き残った脳細胞が新しい神経回路(つながり)をつくり、症状としては良くなることがあります。簡単にいうと、リハビリということです。 病状がゆるせばできるだけ早くリハビリを開始します。体を動かすことによって、肺炎等の合併症を防ぎます。

3再発させないこと

脳卒中には原因があります。その原因がコントロールできなければ高い確率で再発します。原因を調べるために、検査をします。血液検査、心電図、レントゲン、エコー、CT、MRI、脳血管造影、SPECT等。原因がみつかったら、それに応じた治療を行います。

頸動脈狭窄症

脳に血液を送る血管は4本。頚動脈、椎骨動脈と呼ばれる血管が左右に1本ずつ、全部で4本あります。頚動脈は首を触って、拍動を触れる部分です。顔の表面に流れる外頚動脈と、脳に流れる内頚動脈に枝わかれします。この枝わかれした部位が、動脈硬化によって細くなることがあります。頚動脈狭窄症といいます。頚動脈が細くなると、脳梗塞を起こしやすくなります。 ひとつは、脳に流れる血液の量が減るためです。脳は簡単に脳梗塞にならないように、側副血行といわれる自然のバイパスがあります。 このため、頚動脈が細くなっても、別の血管から血液が流れ、脳梗塞にならないようにかばいます。しかし、何らかの原因で血圧が下がる等すると、かばいきれなくなります。血行力学性梗塞といいます。 しかし、頻度として圧倒的に多いのは、細くなった部分の血管壁に付着した血栓や粥状硬化片(プラークの破片)等が脳の血管に流れてつまるものです。動脈原性塞栓といいます。頚動脈が細くなる原因のプラークはもろい事があります。

頸動脈狭窄の方の頸動脈エコー写真

左は頚動脈の輪切り、右は縦切りです。プラークと呼ばれる黒い部分が動脈内にこびりつき、血液の流れる赤い部分が細くなっています。
動脈原生塞栓を起こされた方のMRI(拡散強調画像)写真

血栓等が脳に流れてつまり、脳梗塞を起こしています。(白い部分)

頚動脈狭窄症の予後(どれくらい脳梗塞を起こすか)
頚動脈狭窄症がどれくらい脳梗塞を起こすか。大きく二つに分けて考えます。頚動脈狭窄症が原因となってすでに脳梗塞を起こしたことのあるもの、症候性狭窄と、まだ起こしたことのないもの、無症候性狭窄です。

症候性狭窄の場合
NASCETという調査があります。内科治療を十分に行っても2年以内に26%が脳梗塞を起こしたとされます。

無症候性狭窄の場合
ACASという調査があります。内科治療を十分に行っても5年以内に11%が脳梗塞を起こしたとされます。 NASCETは1991年、ACASは1995年に報告されたものです。現在内服薬は新しいものが使用できるようになり、当時よりも治療効果は高くなったとも考えられます。 ただし、あくまで内服治療が十分になされた場合、すなわち糖尿病、脂質異常、高血圧等の動脈硬化危険因子がきちんと治療された上での調査です。危険因子の管理が十分になされない場合、脳梗塞をおこす確率はさらに高くなります。

頚動脈狭窄症の治療
狭窄症の治療法は3つあります。そのうち、頚動脈内膜剥離術、頚動脈ステント留置術は手術療法であるため、合併症を起こす危険性があります。このため、狭窄の軽い方は内服治療で経過をみることが多いです。手術療法を行うひとつの目安は、症候性50%以上、無症候性80%以上の狭窄です。どのような方針で治療するか、担当医とよく相談する必要があります。

内服治療(抗血小板薬)
アスピリン(商品名:バイアスピリン)、シロスタゾール(プレタール)、クロピドグレル(プラビックス)といったいわゆる血液をさらさらにする薬です。これらの薬を飲んでいただきますが、同時に糖尿病、高コレステロール血症、高血圧といった動脈硬化危険因子をお持ちの方はこれらも治療します。基本的には、頚動脈がこれ以上細くならないようにすること、頚動脈でできた血栓が脳へ流れないように、狭窄部を安定させることを目指します。 動脈が劇的に拡張することはないので、拡張する事を目指すには頚動脈内膜剥離または頚動脈ステント留置を行います。抗血小板薬も薬剤ごとに、いくつかの副作用があります。最も大きいのは出血です。血液をさらさらにしますので、出血しやすくなります。特に胃潰瘍、十二指腸潰瘍を起こしやすくなるので、胃薬を一緒に服用してもらうことも多いです。

頚動脈内膜剥離術(Carotid Endarterectomy:CEA)
全身麻酔の下に頸部の皮膚を切開して頚動脈を露出し、狭窄の原因となっている粥腫を除去します。高齢の方や心臓・肺などのさまざまな合併症を持つ方は、手術の適応は慎重に考慮しなければなりません。

頚動脈ステント留置術(Carotid Artery Stenting:CAS)
局所麻酔下に行うカテーテルによる治療です。頚動脈の狭窄部分に「ステント」と呼ばれる金属製の網状の筒を留置して、血管を拡張させます。この治療は、内膜剥離術と比較して非侵襲的(からだの負担が小さい)で、高齢者やいろいろな合併症を持った方にも行うことができます。

t-PA静注療法

脳梗塞の症状を劇的に良くする可能性がある薬(点滴)です。ただし、脳梗塞発症4.5時間以内しか使えません。血管がつまると脳細胞が死に、麻痺等の症状があらわれます。太い血管がつまればより多くの脳細胞が死に、より強い症状があらわれます。しかし急につまった太い脳血管を脳細胞が死滅する(脳梗塞に陥る)前に再開通させれば、症状が劇的に良くなる可能性があります。 t-PA(組織プラスミノーゲンアクチベーター、一般名をアルテプラーゼ)という薬剤を点滴し、血管につまっている血の固まりを溶かすことで血管を再開通させます。必ず発症4.5時間以内に点滴開始しなければなりません。病院に着いてから、血液検査やCT等を終わらせなければならないので、発症したらすぐに病院受診しないと間に合いません。ただし4.5時間以内でも、すでに脳梗塞が完成している患者さまには使えません 。

t-PAの効果


上のグラフははt-PA静注療法実施3ヶ月後の予後を示しています。青い部分は、症状が消失した方です。
NINDSは米国、J-ACTは日本国内の試験で、いずれも脳梗塞発症3時間以内にt-PA静注行った方のデータです。米国では脳梗塞を起こしてt-PAを使った人の39%がほとんど障害のない状態にまで回復(使わなかった人では26%)し、日本でも37%の人がほとんど障害のない状態まで回復したというデータがあります。t-PA点滴静注すると約4割の人の症状がほぼ消失します!ただし強力に血液の固まりを溶かす薬なので、逆に出血を助長します。特に脳内に出血(出血性脳梗塞)すると命に関わることもあります。米国では症状の悪化を伴った出血性脳梗塞は6.4%、うち死亡は2.9% (アルテプラーゼを使わなかった人では0.6%、うち死亡は0.3%)。日本では5.8%、うち死亡は0.9%というデータがあります。これを受けて、2005年10月に脳梗塞発症3時間以内のt-PA(0.6mg/Kg)投与が国内で承認されました。さらに発症3〜4.5時間後の治療可能症例を対象とした海外の試験でt-PA投与の有効性が報告され、我が国では2012年8月に発症4.5時間以内の虚血性脳血管障害患者へ投与が承認されています。 発症4.5時間を過ぎたらt-PAは使用できません。

4,5時間以内に来院しても、すでに脳細胞が死滅して梗塞に陥り、ischemic penumbraと呼ばれる助けられる部分が残っていない方は、t-PA静注もカテーテル治療も行えません。CT、MRIで判断します。


左画像はCTの早期脳梗塞巣です。よく見ないとわかりにくいですが、矢印の場所付近は反対側に比べてわずかに黒く、脳表のしわがなくなっています。この場所は脳細胞がすでに死んでいることを示します。このような患者さまはt-PAが使えません。

別の方のMRI(拡散強調画像)とMRAです。 CTよりもはっきりわかります。左内頸動脈が詰まっているため写らず、本人の左脳が白く写っています。 この場所は脳細胞がすでに死んでいることを示します。このような患者さまはt-PAが使えません。
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