医療安全管理指針

目的

本指針は当院における医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策および医療事故発生時の対応方法等について指針を示すことにより、適切に医療安全管理を推進し安全な医療の提供に資することを目的とする。

医療安全に関する基本的な考え方

当院理念である「信頼と協力」に基づき、職員1人ひとりが医療安全の必要性、重要性を認識し、日々の業務に従事することが求められる。
しかし、医療は潜在的に不確定な要素とリスクを多分に含んでおり、医療行為を行う以上、有害事象の発生は不可避であることも事実である。
したがって、「人間は間違いをおかす」という観点に立ち、有害事象を医療安全管理システムの問題点として捉え、間違いを誘発しない環境や、患者様への傷害に発展しないシステムを構築するために、医療安全管理に関わる職員を中心として、組織横断的に取り組むことを基本方針とする。

医療安全管理委員会(通称:グリーン委員会)

委員会の設置

院内における医療事故予防対策を総合的に企画、実施するために、医療安全管理委員会(通称:グリーン委員会)を設置する。

組織図

任務

医療安全管理委員会(グリーン委員会)は、主として以下の任務を負う。

  • 委員会の開催及び運営
  • 医療に係る安全確保を目的とした報告で得られた事例の発生原因、再発防止策の検討および職員への周知
  • 院内の医療事故防止活動および医療安全に関する職員研修の企画立案
  • その他、医療安全に関する事項

委員会の開催および活動の記録

  • 委員会は原則として、月1回、定例会を開催する他、必要に応じて委員長が招集する。
  • 委員長は、委員会を開催したときは、速やかに検討の要点をまとめた議事の概要を作成し、2年間これを保管する。
  • 委員長は、委員会における議事の内容および活動の状況について、必要に応じて病院長に報告する。

各委員の役割

メンバー (医療安全管理者、各職種の代表)

  • 各部門での事故内容の把握
  • 事故対策委員会(部門を越えた警鐘事故事例、レベル3以上の事例の検討及び対策)の招集
  • 報告書・レポートの詳細な把握、検討などを行い、医療事故防止に資するため以下の役割を担う。
    • 職員に対する報告書・レポートの積極的な提出の励行
    • 報告書・レポートの内容の点検と分析
    • 報告書・レポートの内容確認と部門長への報告
    • 各所属における医療事故防止対策などの検討
    • 委員会において決定した医療事故防止及び安全対策に関する事項の職員への周知徹底
    • 委員会で決定した医療事故防止策の実施状況及びその効果などの点検
    • 委員長名を受け、必要時ラウンド(院内巡回)の実施
    • その他医療事故防止に関する必要事項

ワーキンググループ

当院で生じている事故の分析に基づいた、一般的予防策の開発や業務の場に即した具体的な予防策を検討する。
※各ワーキンググループが取扱う事故の例
薬剤WG、転倒・転落WG、転倒・転落事故、管・ラインWG、患者取り違えWGなど

事務局

  • グリーン委員会議事案、及び議事録の作成
  • 毎月のレポート集計及び報告
  • 各部門、部署への連絡、調整
  • その他(資料作成、資料提供、資料管理など)

医療安全管理者

  • 医療安全管理業務に関する企画立案及び評価
  • 定期的に院内を巡回し各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析し、医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策を推進
  • 各部門における委員会メンバーへの支援
  • 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整
  • 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修を企画・実施
  • 相談窓口等の担当者と密接な連携を図り、医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制を支援

報告等にもとづく安全確保を目的とした改善方策

報告にもとづく情報収集

報告すべき事項

すべての職員は、院内で次のいずれかに該当する状況に遭遇した場合には、速やかに報告するものとする。

医療事故

医療側の過失の有無を問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合は発生後直ちに所属長へ、所属長からは部門長及び医療安全推進者(委員長、事務局)、病院長へ報告する。

医療事故に至らなかったが、発見、対応等が遅れれば患者に有害な影響を与えたと考えられる事例

速やかに所属長または医療安全推進者(委員長、事務局)へ報告する。

その他、日常診療のなかで危険と思われる状況

適宜、所属長または医療安全推進者(委員長、事務局)へ報告する。

報告の方法

前項の報告は、別に定める報告・レポートの書式をもって行う。但し、緊急を要する場合にはひとまず口頭で報告し、患者の救命措置等に支障が及ばない範囲で、延滞なく書面による報告を行う。

報告とその目的

この報告は医療安全を確保するためのシステムの改善や教育・研究の資料とすることのみを目的としており、報告者はその報告によって何ら不利益を受けないことを確認する。具体的には、①院内における医療事故や、危うく事故になりかけた事例等を検討し、医療の改善に資する事故予防対策、再発防止策を策定すること。②これらの対策の実施状況や効果の評価・点検等に活用しうる情報を院内全体から収集することを目的とする。

報告内容の検討

改善策の策定

医療安全管理委員会は、前項の定めに基づいて報告された事例を検討し、医療の安全管理上有益と思われるものについて、再発防止の観点から、組織としての改善に必要な防止対策を作成する。

改善策の実施状況の評価

医療安全管理委員会は、すでに策定した改善策が、各部門において確実に実施され、かつ安全対策として有効に機能しているかを常に点検・評価し、必要に応じて見直しを図る。

その他

病院長、医療安全管理委員会の委員は、報告された事例について職務上知り得た内容を、正当な理由なく他の第三者に告げてはならない。

医療安全管理のための研修

研修の実施

医療安全管理委員会は、予め作成した研修計画にしたがい、概ね6ヶ月に1回、全職員を対象とした医療安全管理のための研修を定期的に実施する。

  • 研修は、医療安全管理の基本的な考え方、事故防止の具体的な手法等を全職員に周知徹底することを通じて、職員個々の安全意識の向上を図るとともに、院内全体の医療安全を向上させるこ とを目的とする。
  • 職員は、研修が実施される際には、極力、受講するよう努めなくてはならない。
  • 病院長は、院内で重大事故が発生した後など、必要があると認めるときは、臨時に研修を行う。
  • 医療安全管理委員会は、研修を実施したときは、その概要を記録し、2年間保管する。

研修の実施方法

職員一人ひとりが安全に対する意識を高め、対応能力の向上を図るため職員に対し、以下のような教育・研修を、年間計画を策定し計画的に実施する。

  • 管理者を対象とする管理者研修
  • 医師、看護師、などを対象とする安全管理研修(専門研修)
  • 病院職員全員を対象とする合同研修(講演など)
  • 新入職員を対象とする新人研修(新入職オリエンテーション)
  • 看護部安全委員会による安全ポスター作成、掲示
  • グリーン委員会事務局による、報告・レポートから警鐘事例報告(サンクスレターによる事故の共有化)

事故発生時の対応

救命措置の最優先

医療側の過失によるか否かを問わず、患者に望ましくない事象が生じた場合には、可能な限り、まず院内の総力を結集して患者の救命と被害の拡大防止に全力を尽くす。

病院長への報告など

  • 前項の目的を達するため、事故の状況、患者の現在の状況等を、所属長を通じてあるいは直接 病院長等へ迅速かつ正確に報告する。
  • 病院長は、必要に応じて委員長に医療安全管理委員会を緊急招集・開催させ、対応を検討させることができる。
  • 報告を行った職員は、その事実および報告の内容を、診療力、看護記録等、自らが患者の医療に関して作成すべき記録、帳簿等に記録する。

患者・家族への説明

事故発生後、救命措置の遂行に支障を来さない限り可及的速やかに事故の状況、現在実施している回復措置、その見通し等について、患者本人や家族等に誠意をもって説明する。
説明は、病院長もしくはその代行者が関係者からの報告を受け客観的事実に基づいて行い、その内容を記録する。

事実経過の記録

報告書・レポートは、発生後24時間以内に作成しそれ以外に経過を示す記録が必要な場合は、状況に応じて経過記録を作成する。

警察への届出

  • 医療過誤によって死亡または傷害が生じた場合、またはその疑いがある場合には、病院長は速やかに所轄警察署へ届出を行う。
  • 警察署へ届出を行うにあたっては、原則として事前に患者・家族に説明を行う。

その他

本指針の見直し、改正

  • 1)医療安全管理委員会は、少なくとも毎年1回以上、本指針の見直しを議事として取り上げ検討する。
  • 2)本指針の改正は、医療安全管理委員会により決定する。

本指針の公開

  • 1)本指針は、院内各所への掲示やホームページへ掲載し公開する。

2007年2月22日施行
2007年8月17日改訂
2009年3月4日改訂
2014年1月24日改訂